肾囊肿是一种常见的泌尿外科疾病,那常见到什么程度呢?根据国外一些统计资料,在40岁以上的人群中,有五分之一存在肾囊肿;而如果年龄超过50岁,有接近一半的人存在肾囊肿。肾囊肿也可分为不同的类型:根据是否
1、原位膀胱术(又称:原位新膀胱、正位新膀胱、回肠代膀胱等)利用回肠、结肠等构建储尿囊来代替膀胱存储尿液的功能,但无法产生尿液充盈的感觉,也无法像膀胱那样为排尿提供动力优点:无需体外佩戴造口袋,使用尿
人体尿液自肾脏分泌,而后经过双侧输尿管分别流入膀胱。膀胱将尿液收纳,待达到一定容量而且环境允许时,通过膀胱壁肌肉的收缩将尿液排到体外,所以膀胱的功能包括储存和排出尿液,二者构成膀胱的完整功能。膀胱癌或
膀胱癌电切治疗后会提供病理报告,这是后继治疗重要的参考依据,不同的病理结果,对应着不同的治疗方式。如过病理提示有膀胱肌肉层侵犯,请参照条目1;如果病理提示标本中含有膀胱肌层,但是没有侵犯肌层,请参照条目2;如果病理标本中不含有肌肉层,请参照条目3。条目1:对于有肌层侵犯的膀胱癌,当前标准的治疗方式为膀胱根治性切除术,这也应该是患者的首选治疗。如果因为个人意愿或身体条件无法接受膀胱全切,可以视条件接受保留膀胱的综合治疗,具体请参照个人网站内的其他文章。条目2:非肌层侵犯性膀胱癌根据肿瘤及病理特征,可以分为低复发风险组、中度复发风险组和高复发风险组。低复发风险肿瘤:第一次发病,只有一个肿瘤,肿瘤<3cm,无原位癌,病理TaG1(低级别肿瘤),上述条件需同时满足;其治疗参照项目2-1。高复发风险肿瘤:T1肿瘤,G3(高级别)肿瘤,合并原位癌,多发肿瘤,复发肿瘤,肿瘤>3cm,上述条件符合一项即属于高复发风险;治疗参照项目2-2。既不属于低风险也不属于高风险的肿瘤归入中危组,治疗参照2-3。项目2-1:复发风险比较低,电切术后单次即刻灌注治疗即可。或者遵手术医生嘱托,制定个体化灌注疗程。灌注药物为化疗药,常用包括:吡柔比星、表柔比星、吉西他滨、丝裂霉素等。项目2-2:高复发风险组患者肿瘤复发率高达70%左右,具有一定程度进展为肌层侵犯膀胱癌风险。术后灌注首选卡介苗,属于免疫治疗。当前全国范围内只有一种制剂可选(必赛吉),不良反应发生率高于化疗药。如果患者属于多发或多次复发,合并原位癌,或合并不良病理类型,有脉管侵犯的任一种情况,比较积极的治疗措施为膀胱根治性切除术。项目2-3:中度复发风险组,一般选择化疗药物膀胱灌注治疗。治疗周期为一年:每周一次,灌注8次;每月一次,灌注10次。也可以选择卡介苗灌注,可进一步降低复发率,但不良反应发生率高,经济负担比较重。条目3:如果病理为TaG1(低级别)肿瘤,请参照项目2-1治疗。否则应该接受二次电切治疗,因为这种情况下得到的分期很可能不准,也就是分期会低估;并且存在肿瘤残留的可能。所以二次电切有助于进一步获得病理判断,以指导后继治疗。本文系张崔建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
因为膀胱癌患者朋友对生活质量的关注度越来越高,所以经常会有侵犯肌层的膀胱癌患者到门诊咨询保留膀胱的治疗,希望能够保留膀胱,维持正常的生活方式。但并不是每个患者都适合接受这种治疗,在此做一说明。侵犯膀胱肌肉层的膀胱癌标准治疗是膀胱根治性切除(膀胱全切+盆腔淋巴结清扫),保留膀胱的综合治疗属于因个人意愿或医学原因而选择的退而且其次的治疗方式。并非所有进展期膀胱癌都适合保留膀胱,保留膀胱综合治疗有比较严格的准入标准:膀胱功能正常(正常的储存尿液和排出尿液功能);肿瘤分期不能太晚(肿瘤肉眼观察上没有侵犯周围组织,无淋巴结转移);肿瘤不能太多(不能整个膀胱都是肿瘤);肿瘤没有侵犯输尿管开口和尿道内口;能够耐受以顺铂为基础的化疗。保留膀胱的治疗一定是手术+化疗+放疗的综合治疗,单一手术治疗效果不理想。能够接受密切的复查随访,一般初期要三个月复查一次。检查除了膀胱镜必查,还要检查尿细胞学,腹盆腔CT等。即使接受了保留膀胱的综合治疗也并不是每个人都能保留膀胱,如果在复查过程中出现疾病复发和发展,仍然可能采取膀胱全切的方式来控制疾病。根据相关研究报道,如果及时采取了全切治疗,大部分人并不会影响预期寿命。如果同期接受了放疗,尿流改道方式会受到比较大的限制,一般不再选择涉及肠道的改道方式。本文系张崔建医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(版权文章,转载务必注明)(作者:张崔建 北京大学泌尿外科研究所 北大医院泌尿外科)膀胱癌在男性恶性肿瘤发病率中居于第四位,占恶性肿瘤的6%;女性患者发病率低于男性,约是男性的三分之一。其在恶性肿瘤导致死亡的疾病(肿瘤死因谱)中排第四位,约占4%。膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤,但并非最为致命的泌尿系恶性肿瘤(肾癌第一位)。其中位发病年龄约65岁,往往40岁以下很少发病,但由于中国特殊的国情,40岁以下的膀胱癌患者并非罕见,仅我所(北京大学泌尿外科研究所;北京大学第一医院泌尿外科;国家泌尿男生殖系肿瘤诊疗中心;疑难重症会诊中心)就治疗了大量40岁以下的年轻患者。膀胱肿瘤绝大部分为尿路上皮癌,也就是原来所说的移行细胞癌。此外,鳞癌约占3%,腺癌占1.4%,小细胞癌占1%,还有一些更为少见的病理类型,本文主要针对尿路上皮癌。膀胱癌可分为非肌层浸润性(表浅性)和肌层浸润性膀胱癌,肿瘤可进一步发展突破膀胱累及周围组织器官(脂肪,前列腺,子宫,直肠,骨盆等),也可以出现淋巴结和远处脏器的转移。所幸的是70%的膀胱癌在初诊时为非肌层浸润性膀胱癌,这部分患者大多可通过经尿道膀胱肿瘤切除术治疗,是一种微创的治疗方式。而对于肌层侵犯的膀胱癌,当前标准治疗是根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫,需要进行尿流改道,这也是当前治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准。本文所指的进展期膀胱癌针对的是肿瘤累及肌层或更深,但未累及膀胱周围器官,且无证据提示淋巴结及远处转移的患者。既然对于进展期膀胱癌标准治疗是膀胱全切、尿流改道,那为什么还要考虑保留膀胱的治疗呢?1、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官,任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。2、无论是何种尿流改道方式(回肠膀胱、原位膀胱)都会伴有一定的并发症(感染、积水、尿潴留,电解质紊乱、酸碱失衡等)。3、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低(造口护理,定时排尿,抽血检查等),而且人格尊严受到影响,所以只有失去排尿能力的时候,才会怀念能够正常排尿的日子。4、无论采用何种技术手段,根治性膀胱切除术后绝大部分患者都会丧失性功能。5、根治性膀胱切除属于大手术,技术较复杂,术后并发症较多,并非所有患者都能够耐受。正是基于以上不利因素考虑,国际上近期才出现了进展期膀胱癌保留膀胱的治疗。外科治疗在手术方式上趋于越来越小,最典型的例子是乳腺癌。在初始阶段,乳腺癌除了要切除乳腺外,还要切除胸大肌、胸小肌、区域所有的淋巴结,而现在随着放疗、化疗、靶向治疗的出现和进步,手术范围不断缩小,对于合适的患者保乳手术甚至成为主流。对于一个“面子上”的器官我们尚且努力去保存,那么对于膀胱这样一个功能更加重要的器官我们是不是更不能轻言“放弃”呢?根据文献报道,通过手术、放疗、化疗的综合治疗,以及充分的随访复查策略,对于部分进展期膀胱癌患者可以实现保留膀胱的梦想。通过综合治疗,肿瘤的完全反应率(肿瘤消失无复发征象)为59%-81%,而5年生存率自50%-70%不等,并未明显逊于膀胱全切。而且,在初始采用保留膀胱治疗,而在随访中发现肿瘤复发或进展的患者,再行挽救性膀胱切除,其生存率也并未显著降低。所以,对于经过慎重选择的患者,保留膀胱的治疗是一种合适的治疗策略。但需要指出,对于进展期膀胱癌患者,根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道仍然是治疗的金标准。采用保留膀胱的治疗,必然要承担出现疾病进展和疾病转移的风险,相应的经济负担也会加重,所以患者要充分知情,综合利弊,自行作出选择。张崔建
(转自健康报) 最美青工”贾永青与病魔顽强斗争的事迹感动了无数国人,其不幸遭遇也引起了公众对肾癌的关注。为此,本报记者对为贾永青医生进行治疗的北京大学第一医院泌尿外科张骞副主任医师、张崔建医师等进行了独家专访,请他们说说肾癌的诊断与治疗。 据专家介绍,在肾脏实性肿瘤中超过八成为肾细胞癌,而良性肿瘤则多为血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤等。透明细胞癌是肾细胞癌中最常见的病理类型,根据北大医院泌尿外科的统计数据,其约占肾细胞癌的90%,这也是贾永青医生所患肾癌的病理类型。其他肾癌病理类型还包括多房囊性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌等。 早期肾癌多靠体检发现 肾癌早期无明显症状,倘若患者出现腰痛、血尿、腹部肿块时,往往提示病情已经发展到晚期。绝大多数肾脏肿瘤可在体检时通过B超等影像学检查发现。当超声检查发现问题时,可进行增强CT检查,进一步明确肿瘤的性质及分期,同时也能为手术治疗提供必要的解剖细节。 目前,早期肾癌一半以上的患者都是通过体检发现的。早期肾癌患者预后较好,术后5年生存率可达90%左右。肾癌发病原因比较复杂,与遗传和环境因素相关,已经确定的危险因素包括吸烟、高血压和肥胖。由于肾癌发病的隐匿性,每年定期体检以及早发现十分重要。 特别值得一提的是,虽然早期症状不明显,但部分患者会出现副肿瘤综合征,这也是肾癌的一大特点。约1/5的肾癌患者会有血沉增快、血压增高、发热、体重下降、贫血、血钙增高、肝功能异常等肾外症状出现。若遇到这些肾外表现时,也需提高对肾脏肿瘤的警惕。 外科手术是首选治疗方法 在治疗上,由于肾癌对放化疗不敏感,有效率低,一般不推荐患者做放化疗。目前,外科手术是肾癌最主要的治疗方式,也是唯一有可能使疾病得到根治的手段。 早期的局限性肿瘤,根据肿瘤的大小、位置、生长类型以及与肾脏大血管的关系,可以选择肾根治性切除和保肾手术。对于早期肾癌,腹腔镜微创手术在大城市三甲医院已成主流,手术创伤小、恢复快。如在泌尿外科,患者接受腹腔镜肾切除手术后3~5天即可出院。若无转移,术后定期复查即可,一般不推荐再进行其他治疗。 中期肾癌患者表现为肿瘤的局部进展,肿瘤可侵犯肾盂、肾周脂肪甚至肾静脉和下腔静脉,此时也需要进行手术治疗。若瘤栓与肿瘤切除彻底,病人一般预后尚可,5年生存率约为40%。北大医院泌尿外科在肾癌合并下腔静脉瘤栓的处理方面积累了丰富的经验,使许多患者恢复了健康。 部分病人在发现肾癌时就已经出现转移,这种情况下一般也需要做减瘤性肾切除术,切除肿瘤再治疗转移灶比不切除肿瘤直接治疗的效果要好。当肾脏原发肿瘤切除后,极少数患者的转移病灶会出现自发性消退。 易复发是肾癌的一大特点。国外有研究显示,20%~40%的局限性肾癌患者手术后还会复发转移。一旦出现复发或转移,患者预后较差,5年生存率不到10%。也正因为此,肾癌仍是目前泌尿系统肿瘤中最凶险的恶性肿瘤。 肾癌患者术后应定期复查,两年内每3~6个月检查一次,3~4年每半年检查一次,5年以上每年查一次。检查项目包括血尿常规、肝肾功能检查、泌尿系B超和胸片检查等。肾癌术后肺和淋巴结转移较为多见,对于复发风险高的患者可再进行胸部CT或腹部CT检查。 晚期可选择靶向药物 肾癌的另一特点是转移具有不确定性,除了淋巴结、肺、肝、骨等恶性肿瘤最常见的转移部位外,还可能转移到胆囊、膀胱、皮肤等少见部位。总之,全身所有器官组织都可能出现转移。与其他恶性肿瘤大多是原发病灶增大,进而转移到身体其他部位不同,肾癌有时原发病灶并不明显,但转移灶病情却较为严重。对于出现远处转移或淋巴结转移的转移性肾癌患者,除传统的干扰素、白介素等药物治疗外,靶向治疗药物的出现为患者提供了新的治疗选择。 由于肾透明细胞癌肿瘤血管十分丰富,抑制VEGFR、PDGFR可以使肿瘤血管减少而“饿死”肿瘤细胞,对此类型,靶向药物效果较好。目前,国内临床较为常用的一线靶向药物为舒尼替尼和索拉非尼;二线用药为依维莫思,主要用于一线治疗效果不佳,非透明细胞癌及肿瘤病理特征恶性度较高等情况。 以临床常用的舒尼替尼为例,近八成患者可从中获益。其中,约1%的患者病情完全缓解,即转移病灶完全消失;约30%的患者转移灶可部分缩小;约50%的患者保持病情稳定,病灶维持原状。研究数据显示,晚期患者靶向治疗后中位无进展生存期可达11个月左右,而传统干扰素治疗约为5个月。目前,靶向药物能够延长患者一定的生存期,但晚期患者5年生存率仍不理想。
(本文转自我科李学松主任医师)1、定时排尿因新膀胱没有原来膀胱的感觉功能,需要养成定时排尿的习惯。切记,长时间不排尿是原位新膀胱术后严重并发症的原因。随着术后时间的延长,新膀胱容量会逐渐增加,可以白天2小时排尿一次,晚上要设闹钟3小时一次。如果血气分析结果显示机体代偿良好,可以逐渐延长排尿间隔,比如每次延长1小时,由2小时逐渐上升至3-4小时。患者必须锻炼延长排尿间隔从而使膀胱容积逐渐增加到400-500ml左右的理想容量,即使出现尿失禁也应该坚持。储尿囊容积的增加可以明显改善患者的控尿能力。但不能让膀胱容量超过500毫升。如果出现代谢方面的问题,需要缩短排尿时间,减少新膀胱对尿中毒素的吸收并降低感染的风险。2 排尿姿势患者自行排尿的早期可以采用蹲位或者坐位排尿,如果排尿通畅,可以试行站立排尿。排尿时要放松盆底肌,然后稍微增加腹压。可以通过手压下腹和向前弯腰协助排尿。无论哪种方法,都要求排空膀胱,因此要监测残余尿量。根据以往患者的经验,推荐蹲位和坐位排尿。请新膀胱患者切记排尿时要先放松盆底肌,再增加腹压排尿,很重要。3、每天饮水2000-3000毫升新膀胱引起的盐丢失综合症如果程度较重时会引起低血容量,脱水和体重下降。因此要确保术后每天2000-3000液体入量(包括饮水、饮料、汤等流质饮食),同时还要增加患者饮食中盐的摄取。建议经常监测体重。4、尿中的絮状物肠道会分泌粘液,因此新膀胱术后患者的尿中会有一定量的絮状物,不是尿路感染,通常新膀胱肠粘膜分泌的粘液量会随着时间的延长而逐渐减少,而且很少引起尿路梗阻。但如果出现尿路感染和菌尿症需要积极处理。5、定期复查新膀胱术后的复查可以对患者进行正确的指导,早期发现不良反应,是保证膀胱功能和避免严重并发症的关键。新膀胱患者术后有出现代谢性酸中毒的风险,如果出现酸中毒时,可能表现为嗜睡,疲劳、恶心、呕吐、厌食和腹部烧灼感等症状。通过静脉血气分析监测碱剩余可以了解酸中毒情况。有些患者需要一段时间服用碳酸氢钠治疗(2–6 克/天)进行纠正。术后还需按期进行相关检查。比如(1)超声检查:监测残余尿量、肾脏形态;(2)膀胱尿道造影、反流造影:了解新膀胱形态、容量,有无尿道狭窄,有无输尿管反流;(3)静脉尿路造影:有无肾积水;(4)尿动力学检查:了解新膀胱压力、容量、顺应性;(5)膀胱尿道镜:了解有无尿道肿瘤复发。如果出现尿线细、排尿困难、下腹膨隆、腰痛、发热等症状要及时就诊。医生会根据具体情况采取治疗措施,延误诊治可能会导致严重后果。
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